基线 220 次/分，你遇到过“虐心”的胎监吗？-全球热议

自从上回帮忙看了个胎监，让接盘侠逃过一劫，奇哥解锁了新「爱好」——隔三差五就拿出一份胎监「吓唬」我。这不，上周他值班，等着急诊手术开台的时候又发来一份胎监。

胎心率呢？（胎心率基线所在位置的数字为 200）

(资料图片仅供参考)

唉，老让人一惊一乍的，损友本质暴露无遗啊。不过，姐是这么没见过世面的人吗？「这个宝宝无疑是窦性心动过速发作了，已经孕 34 周+，终止妊娠应该有望自动复律」。我这么告诉奇哥。

果然，手术结束以后，奇哥在微信上告诉我，新生儿评分好，心率 130 次/分，律齐。

说到胎儿心律失常，文献报道的产前检出率只有 2% 左右，对大部分同道来说，并不是经常能碰到的。像奇哥给我看的那份胎监，乍看下去，搞不好还会被认为是胎儿宫内窘迫。

那么，胎儿心律失常有哪些类型呢？

一般认为，持续存在的胎心率异常，包括心动过速、心动过缓和心律不齐，超过检查时间的一半以上，应被判为胎儿心律失常。

胎儿心律失常的种类很多，但常见的其实只有几种。下面，我们就一起来看看那些花式胎监吧。

1胎儿室上速发作

这也是一例胎儿室上速发作，孕期没有任何高危因素，患者常规产检时听胎心发现了异常。在急诊剖宫产前，宝宝的心脏就这么「狂奔」了 2 个多小时。新生儿的心率和心律都是正常的，随访至今没有发现心脏病变的迹象。

胎儿窦性心动过速与胎儿宫内缺氧有关，也与一些妊娠状态有关，如甲状腺毒症、贫血、母体特殊药物治疗（ß-受体激动剂等）以及宫内感染等。但有相当部分病例找不到明显的诱因。发作时胎儿心房率通常在 180～200 bpm，1∶1 房室传导。治疗方案以纠正潜在病因为主，足月病例可终止妊娠，预后多良好。

看惯了规规矩矩的，再来看看不老实的。

2胎儿心率不齐

上上下下，起起伏伏……皮一下你就这么开心？

（图源：Ahmet Karataş, Zehra Karataş, Tülay Özlü, et al. Fetal supraventricular tachycardia. J Perinatol, 2014;22(1): 57-60.）

恰好我们医院也有一个病例。患者孕 33+ 周，发病前 2 周曾经患「感冒」，胎心率异常也是门诊产检时发现的。急诊剖宫产娩出的新生儿评分是好的，但胎心率还是居高不下在 220 次/分以上。

儿科医生用药无法恢复正常心律，还是一位主攻小儿心血管专业的同事兵行险着，尝试了一下按摩单侧颈动脉窦，奇迹般恢复了窦性心律，房扑再也没有发作，出院至今没有发现其他先天性心脏病的表现。这一例胎儿房扑，考虑可能和胎儿心肌炎有关。

上方胎心率基线为 220 次/分；超声提示：房扑(2:1下传)；三尖瓣重度返流；二尖瓣轻度返流；静脉导管细小(反应性？)

看上去是不是很像胎儿宫内窘迫的胎监，偶尔有个胎监探头移位？可是胎儿超声心动图是真真切切看到了胎儿房扑。

胎儿心动过速中，25%～30% 为心房扑动（atrial flutter，AF），常发生于孕晚期，胎儿心房率 350～500bpm。AF 与心肌炎、抗 Ro（SSA）、抗 La（SSB）自身免疫抗体以及先天性心脏病相关。当伴有胎儿水肿时，可考虑索他洛尔、地高辛或胺碘酮经胎盘给药。

3胎儿心动过缓

要是不喜欢狂野型的宝宝，还有佛系风格的。

上图：胎心率基线所在数字为 90。下图：注意红线所示胎监段

胎儿心动过缓定义为胎心率低于 110bpm 且持续时间超过 10 min。

引起胎儿心动过缓的最常见的原因是 SSA 抗体引起的心肌细胞炎症反应以及心脏传导系统纤维化。当母体 SSA/Ro 和 SSB/La 抗体阳性时，胎儿出现完全性房室传导阻滞的风险为 2%～3%，往往发生在孕 16～24 周。当伴有胎儿水肿或心内膜弹力纤维增生症时，胎儿死亡的风险可高达 6%～20%。

典型病例就是胎儿狼疮综合征。我们这个病例发生在一位 SLE 控制不良的妈妈，她是 SSA、SSB 抗体强阳性，外院的 B 超已经看到了心肌纤维化和心包积液，入院以后反复发作胎儿心动过缓，床边 B 超看到了典型的房室传导阻滞的表现，心室率很慢。

考虑到胎儿存在心衰的可能，当时的孕周也达到 31 周了，急诊剖宫产终止妊娠。新生儿轻度窒息，复苏是成功的，但出生后有很严重的肺动脉高压，虽然经药物治疗后好转，但肺发育不良严重影响了她的呼吸，最后家属迫于经济压力放弃了治疗。

这个病例是我们医院收治的第 3 例胎儿狼疮综合征，也是唯一有活产新生儿的病例。另外两例，胎儿在 20 周左右已经进展到完全性房室传导阻滞，有一例还出现了胎儿水肿的表现，家属均选择了放弃，进行引产。

由于我们的病人中合并自身免疫性疾病的不少，因此，我们对于这类孕妇都会常规监测 SSA/Ro 和 SSB/La 抗体，并在 16—20 周开始进行胎儿超声心动图检查，以便及时发现胎儿心脏异常的表现。