重磅！美国儿科学会儿童青少年肥胖症指南新发布，快看看孩子超重还是肥胖？-环球热消息

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儿童肥胖症评估诊治一文搞定

(资料图片)

撰文 | 医学小白

随着生活水平的提高，肥胖儿童越来越多见。近日，美国儿科学会（AAP）发布《儿童和青少年肥胖症评估和治疗临床实践指南》（以下简称指南），让我们跟随指南重新学习儿童肥胖的那些事。

超重和肥胖定义

▌超重：

是指体质指数等于或高于同年龄和性别儿童和青少年的85%且低于95%。

▌肥胖症：

等于或高于相同年龄和性别的儿童和青少年体质指数的第95百分位数。

▌严重肥胖：

“严重肥胖”的扩展定义包括2级和3级肥胖。

2级肥胖：BMI≥第95百分位数的120%-140%，或体质指数≥35 kg/m2至

3级肥胖：BMI≥第95百分位数的140%，或身体质量指数≥40kg/m2，以基于年龄和性别的较低者为准。

儿童肥胖患病率

当前约1440万儿童和青少年受肥胖症影响。美国儿童和青少年肥胖症的比例从1963年至1965年的5%增至2017年至2018年的19%。一个预测性流行病学模型估计，如果2017年的肥胖趋势持续下去，2至19岁的儿童中有57%在35岁时将患肥胖症。

资料显示，肥胖患病率随着年龄的增长而增加，新冠肺炎疫情严重影响了儿童和青少年的生活和日常生活。在1项分析中，大流行期BMI增加率翻倍。

肥胖影响因素

超重及肥胖与遗传因素，生理、社会经济（贫穷）和环境因素密切相关，暴露于逆境的个体可能在免疫、代谢和表观遗传过程中发生改变，通过改变能量调节增加肥胖风险。

肥胖常用监测工具

▌双能x射线吸收法：

身体成分的金标准测量方法，用于识别、定位和定量身体脂肪，该方法可能比较昂贵且难以实施；

▌BMI（体质指数）：

用于筛选肥胖的指标；它的计算方法是用一个人的体重（公斤）除以米为单位的高度。经常用于跟踪儿童或青少年的体重随时间的变化轨迹。此外，身体质量指数常被用于评估改善体重状况的干预措施的成功或影响。但检测过度肥胖有高特异性和低敏感性。BMI不直接测量身体成分和脂肪含量，在某些种族和民族中可能会低估或高估过度肥胖。最后，具有高无脂体重的儿童和青少年可能具有高BMI，因此被错误地归类为超重或肥胖；

▌CDC生长曲线：

提供了一个相对于当前肥胖流行之前的一段时间的儿童体重状况的历史比较，追踪美国2-18岁儿童青少年BMI模式；

▌Z-评分：

描述了从CDC增长图中得出的值与人口平均值的关系，历来用于评估肥胖儿童和青少年中肥胖症随时间的纵向变化。然而，z评分的变化可能无法准确检测出体重状态或合并症风险随时间的变化；

▌长度加权图、年龄加权图和性别加权图：

跟踪2岁以下儿童的体重状况；

针对21三体综合征等特定疾病儿童和青少年的专用生长图可为特殊人群提供有用的生长参考信息。可能样本量较小，无法代表所有21三体综合征儿童和青少年。

肥胖的评估

▌病史：

提供超重和肥胖的轨迹的更全面的图片。从询问孕期母体体重增加情况和导致肥胖的产前因素开始，然后再讨论导致肥胖的儿童期和以后的青春期因素；

▌家族史：

肥胖家族史也可能提供肥胖遗传易感性的线索——尤其是如果家族史包括导致代谢和减肥手术的重度肥胖或多个家庭成员和多代人中存在的重度肥胖；

▌用药史：

包括与体重增加相关的药物，如抗精神病药，特别是非典型抗精神病药；抗抑郁药，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；类固醇；抗惊厥药；抗高血压药；节育剂，包括注射形式；和用于糖尿病的药物。

▌社会史：

家庭生活安排、饮食习惯和时间表、在多个家庭用餐、和进食环境，例如家庭膳食在有或没有屏幕的情况下进食。家庭与食物的关系也很重要（例如，食物是一种常见的奖励吗？庆祝活动中如何使用食物？孩子吃饭有压力吗？）

▌营养和体育活动史。

▌行为健康和饮食紊乱问题评估：

焦虑相关障碍评估。此外，ADHD可通过范德比尔特ADHD评定量表进行评估。患有肥胖症的青少年可能使用不吃饭，使用减肥药或泻药，以及诱导呕吐的做法来减肥。

▌身体评估（具体见下表）：

记录心率、脉搏和血压等生命体征；身材矮小可能是超重和肥胖的遗传或内分泌原因的体征。情感平淡可能表示抑郁，焦虑情绪可能表示焦虑。应进行皮肤检查，以检查是否存在与皮肤褶皱过多相关的痒疹和化脓性汗腺炎，以及与胰岛素抵抗相关的黑棘皮病。腹壁和/或大腿上可见肉色条纹，表明体重迅速增加。紫腹纹、生长减慢的线形、颈侧脂肪堆积、近端肌消瘦、高血压应提示库欣综合征。同时包括肝脏、泌尿、骨骼、神经系统等评估。

超重和肥胖合并症及监测

2007年AAP儿童肥胖问题专家委员会建议从10岁开始对肥胖儿童进行血脂异常、糖尿病前期和非酒精性脂肪肝的实验室评估，每2年获取一次空腹血脂检测结果、空腹血糖、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平。对于超重儿童，仅建议进行空腹血脂检测，除非存在其他风险因素（如肥胖相关疾病家族史、血压升高、血脂水平升高或吸烟）。

▌儿童10岁

对于肥胖儿童，应同时评估血脂异常、糖代谢异常和肝功能障碍，空腹血脂检测仍然是评估超重和肥胖儿童和青少年血脂异常的推荐检测方法。

▌2-9岁儿童

对于2至9岁的肥胖儿童，可考虑评估血脂异常，由于10岁以下儿童患3非酒精性脂肪肝和糖尿病的风险较低（特别是在没有严重肥胖的情况下），因此不普遍建议对该人群进行异常葡萄糖代谢或肝功能检查。

▌对于10岁及以上的超重儿童

在没有额外风险的情况下，建议评估血脂异常因素。对于二型糖尿病糖尿病（T2DM）的评估，需要考虑其他风险因素，包括：家族史、妊娠糖尿病史、胰岛素抵抗体征（如黑棘皮病）和使用无菌精神药物。90，358，419 对于NAFLD，其他风险因素包括家庭非酒精性脂肪肝病史、中枢性肥胖、胰岛素抵抗体征、糖尿病前期或糖尿病、血脂异常和睡眠呼吸暂停。

儿童和青少年超重和肥胖的治疗

治疗肥胖的一个关键组成部分是同时监测和治疗合并症，而且治疗需因人而异，因体重易反复，所以需要持续的协调护理来支持在整个儿童期和青春期直至成年早期持续的肥胖治疗。

▌动机性访谈：

提高患者和家人的自主性，当家庭成员及患者本人改变所选择的行为（可能是营养行为，如无糖饮料）时，增加体力活动；或从事其他行为，如一起吃饭或改善睡眠卫生。

▌强化健康行为和生活方式治疗：

是降低儿童体重或减轻儿童过度增重的基本方法。它包括足够频繁和强度的访视，以促进持续更健康的饮食和体育活动习惯。通常涉及家属的参与以及与接受过培训的相关领域初级保健医师的互动。

▌特定健康行为建议：

包括父母的喂养方式、外出就餐和吃快餐的频率、屏幕时间和睡眠、进食量和零食以及户外活动。

▌自我管理

▌有特殊医疗保健需求的儿童和青少年的治疗考虑：

需要儿科医生和其他跨学科团队（专家、心理学家、初级保健提供者、精神健康专业人员、社会工作者、物理治疗师和营养师）合作指导以进行适当的体育活动和消费更健康的食物选择。摄食过度尤其难以控制。在基于家庭的行为治疗和使用药物治疗的背景下，结合特定的行为技术可能是必要的；下丘脑性肥胖需要进行强化的多元治疗；肥胖儿童多动症的有效治疗可以与达到更健康的体重状态有关。

▌药物治疗：

目前没有证据支持将减肥药物用作单一疗法；因此，需同时强化行为干预，作为健康行为和生活方式治疗的辅助手段。

1、二甲双胍：用于患有更严重肥胖症和/或二级诊断（例如前驱糖尿病或PCOS病）的儿童或青少年。不良反应呈剂量依赖性，包括腹胀、恶心、肠胃气胀和腹泻。乳酸性酸中毒是儿科人群中一种严重但非常罕见的并发症。

2、奥利司他被FDA批准用于12岁及以上儿童肥胖症的长期治疗。不良反应包括脂肪痢、粪便尿急和肠胃气胀。

3、胰高血糖素样肽-1受体激动剂：利拉鲁肽最高剂量3.0毫克/天，通过皮下注射。不良反应包括恶心和呕吐，在有多发性内分泌肿瘤家族史的患者中，甲状腺髓样癌的风险略有增加。经FDA批准可用于12岁及以上儿童肥胖症的长期治疗（含或不含T2DM）。

4、皮质素4受体（MC4R）激动。

5、中枢去甲肾上腺素摄取抑制剂：芬特明，经FDA批准可用于16岁或16岁以上青少年的短期治疗（3个月），芬特明和托吡酯作为一种组合药物已被批准用于成人减肥。最近的数据显示，在12至17岁未能在有计划去减肥或未能保持减肥的青少年中应用。

6、小儿代谢和减肥手术：

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和垂直袖状胃切除术均常见于儿童年龄组，代谢和减肥手术后的大多数并发症发生可能为轻微（15%），主要发生在术后早期，包括术后恶心和/或脱水，8%的患者可能发生重大围手术期风险。13%至25%的患者在术后5 年内可能需要进行后续相关手术。维生素缺乏症很常见，需要长期监测和潜在干预。