临床医生做科研丨曾庆磊教授：乙肝母婴阻断研究的若干关键技术问题（第五期回顾）-环球观焦点

乙肝母婴阻断是临床实践中的难点和热点话题，既要考虑治疗对孕期母亲和胎儿的安全性，又要考虑治疗对出生后婴幼儿生长发育的影响，以及长期预后等多个方面的问题，需要临床医生开展更多科学研究来进一步探明难点并优化临床诊疗。

在第五期“临床医生做科研——通向成功的阶梯”公益培训班上，郑州大学第一附属医院曾庆磊教授为临床医生开展乙肝母婴阻断研究送上了“锦囊妙计”，从理论、技术和未来方向三个维度介绍了若干关键问题及对策，并以团队发表在Clinical Infectious Diseases（CID）上的文章[1]为例进行了具体讲解。 

(资料图片仅供参考)

中华医学会肝病学分会候任主任委员、河北医科大学第三医院南月敏教授主持了此次线上培训班，解放军总医院第五医学中心纪冬教授讲解了第四期的课后作业，此外，解放军总医院第五医学中心游绍莉主任应邀分享了乙肝抗病毒治疗后肝纤维化进展影响因素。 

（第五期培训班专家合影）

讲者介绍

一、理论问题

开展乙肝母婴阻断相关研究，首先需要对以下关键理论问题有清晰的认识，知其然且知其所以然。曾庆磊教授表示，这些理论知识是必须掌握的，因为其直接关系到研究设计是否合理，以及最终论文能否发表。

1、妊娠期妇女是否抗病毒治疗？产后能否母乳？

据《2018年美国肝病学会乙型肝炎指引声明意见：慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗》，不符合标准抗病毒指征但孕中期HBV DNA＞200 000 IU/mL的妇女，亦应考虑抗病毒治疗以预防HBV母婴传播；不禁止母乳喂养。

此外，AASLD建议HBsAg阳性且HBV DNA＞200 000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗［拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替诺福韦酯（TDF）］，以降低围产期传播HBV的风险；AASLD反对HBsAg阳性但HBV DNA≤200 000 IU/mL的孕妇为降低围产期传播HBV的风险而接受抗病毒治疗。所以，不是所有乙肝孕妇都需要抗病毒母婴阻断。

我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》提出的乙肝母婴传播阻断程序是：①孕妇：妊娠（>20万病毒），于24～28周服用TDF、LdT或LAM；②新生儿：出生12小时内HBIG≥100 IU；③新生儿：出生12小时内乙肝疫苗10 µg（“0-1-6”原则）。上述三步需同时实现，可以进行母乳喂养。

2、为何是HBV DNA >20万IU/mL孕妇需要服药阻断?

一项回顾性研究纳入869例HBsAg阳性母亲生的婴儿，出生后给予其接种HBIG+乙肝疫苗联合免疫，结果显示免疫预防失败与母亲HBV DNA水平有关[2]。426例HBV DNA＜6 log10 CP/mL（≈200 000 IU/mL）者，无一例外，均实现了有效阻断；而HBV DNA＞8 log10 CP/mL组，竟有高达7.6%的阻断失败率（图1）。目前国际主流指南均基于这项研究推荐将200 000 IU/mL作为孕妇是否需要服药阻断的临界值。

图1. 免疫预防失败与母亲HBV DNA水平有关

3、为何妊娠第24～28（32）周开始服药阻断?

世界卫生组织、中华医学会、美国肝病学会、欧洲肝病学会、美国母胎医学会、亚太肝病学会和英国NICE编写的指南（引）推荐的开始服药阻断孕周是24～28周、28周或28～32周（表1）。

表1.国际指南对孕妇服药阻断的推荐

为何如此推荐呢？主要是因为抗病毒治疗的效果。法国Marcellin P等人2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章[3]报道了TDF抗病毒治疗的效果，结果显示治疗8周就可实现HBV DNA＜200 000 IU/mL（图2）。于妊娠24～28（32周）开始抗病毒治疗，有足够的时间使HBV DNA水平在生产前降至200 000 IU/mL以下。

图2. TDF抗病毒治疗8周实现HBV DNA＜200 000 IU/mL

4、HBV母婴阻断何时停药？

世界卫生组织、中华医学会、美国肝病学会、欧洲肝病学会、美国母胎医学会、亚太肝病学会和英国NICE编写的指南（引）推荐的停药时间并不一致，主要涉及三个时间点，即产后立即、产后1个月（4周）、产后3个月（12周），详见表1。

根据指南推荐的3个时间点，曾庆磊教授团队进行了一项观察性研究，分析不同时间点停药对母婴阻断成功率的影响。结果发现，产后立即停（12例）、产后1个月停（12例）和产后3个月停（11例）对母婴阻断成功率无影响，三组均实现了母婴阻断。所以研究得出结论：预防性抗病毒治疗阻断乙肝母婴传播，可以在产后立即停用。相关内容于2018年发表在Journal  of Viral  Hepatitis上[4]。此后，我国《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（2020）》引用了这一研究结论，指出孕妇产后立即停药对母婴均未产生不良影响。

但是，我国《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年）》对于停药时机给出了不同于以往指南（指引）的观点：以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和（或）HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗；在临床实践中发现有部分妊娠晚期开始抗病毒治疗的母亲，产后复查HBV DNA低于检测下限，且HBsAg和（或）HBeAg水平显著下降，提示其可能已并非处于HBV感染的免疫耐受期，因此继续抗病毒治疗有望取得良好效果。

5、丙酚替诺福韦（TAF）是否可用于母婴阻断?

世界卫生组织、中华医学会、美国肝病学会、欧洲肝病学会、美国母胎医学会、亚太肝病学会和英国NICE编写的指南（引）推荐的首选阻断药物是TDF或LdT（表1），未推荐TAF可能与其上市较晚有关。

虽然目前多数指南未推荐TAF用于母婴阻断，但我国《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年）》引用曾庆磊教授团队发表在CID上的相关文章[1]，并指出特殊情况下可以使用TAF来阻断母婴传播。

TAF是指南一致推荐的首选强效且低耐药抗病毒药物，其用于母婴阻断的疗效毋庸置疑，安全性是目前考虑是否用于母婴阻断的重要因素。富马酸丙酚替诺福韦片中国说明书指出，如有必要，可考虑在妊娠期间使用TAF，这为其用于母婴阻断提供了重要依据。

基于此，曾庆磊教授团队开展了两项相关研究：①针对慢性乙肝自然史第一期（HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染）和慢性乙肝自然史第三期（HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染），进行短疗程预防性阻断乙肝母婴传播，TAF组实现了100%阻断，且相比TDF组无明显增加的不良事件（图3）[1]；②针对慢性乙肝自然史第二期（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）和慢性乙肝自然史第四期（HBeAg阴性慢性乙型肝炎），进行长疗程治疗兼顾阻断乙肝母婴传播，TAF同样取得了很好的效果（图3）[5]。

图3. TAF母婴阻断CID和CGH文章

二、技术问题

在掌握理论要点后，临床医生在开展研究中还可能遇到一些技术问题。曾庆磊教授以其团队发表在CID上的文章[1]为例，介绍了三个常见问题及相应的解决策略。

1、如何估算研究需要入组的样本量？

2007年，国家食品药品监督管理局在《中国临床药理学杂志》发表了一篇题为《从安全性评价角度探讨药物临床试验的样本含量》的文章[6]。该文指出：①完成100例的受试例数，发现5%的常见药物不良反应（ADR）的概率，大于99%；②完成100+300例的受试例数，发现1%的一般ADR的概率，大于98%；③完成100+300+2000例的受试例数，发现0.1%的罕见ADR的概率，大于90%。换言之，如果我们预估两个药物的安全性有5%的差别，那我们需要入组100例样本进行研究。

此外，我们也可以使用专业的统计学工具来估算样本量，例如线上的统计网和生物统计网，以及PASS软件。同样，以预估5%差别为例，输入检验水准0.05，检验效能0.99，计算可得出样本量为103例（图4）。

图4. 借助统计学工具估算样本量

曾庆磊教授团队CID文章[1]中，TAF组和TDF组的样本量均略大于100（表2），正是基于5%的预估差异，同时考虑到病例脱落的可能，而确定的入组样本量

表2.出生和7个月婴儿的人体测量指标[3]

曾庆磊教授建议用统计学软件估算样本量，如此可带来多重获益。例如，PASS软件计算结果中关于项目量估算的英文描述（图4），我们可以直接写入到论文的方法学部分，让审稿专家清晰地看到估算过程；同时PASS软件还可以将计算结果以PDF的格式实时导出（附有具体的日期，包括年、月和日），便于数据留底。

2、如何判断新生儿（婴幼儿）生长发育相比国内标准是否正常？

2018年，首都儿科研究所发表在《中华儿科杂志》上的一篇论著《2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查》[7]，报道了迄今为止全国范围内最大的多中心研究。其结果按照月龄分层，按地区（城区和郊区）和性别（男和女）分组，分别列出了体重、身长和头围这三个指数的测量值，是我国当前评估七岁以下儿童体格发育情况的参考标准。

根据乙肝母婴阻断相关指南规定，于产后7～9个月评估母婴阻断效果，这是因为完成“0-1-6”三针疫苗后的一个月是产后第7个月。所以，相应地，我们将研究组数据与我国儿童体格发育标准中6～8个月范围内的体重、身长和头围数据进行比较。以曾庆磊教授团队发表的CID文章[1]为例，TAF组纳入的117例有准确的体重、身长和头围数据，但我国标准中给出的是均数±标准差（无每例具体数据），如何将这两组数据进行比较呢？这就是一个技术问题。

PASS软件中的Compare Means（Summary Independent-Samples T Test）可以实现两组间的比较，分别输入两组的例数、均数和标准差，就可以得到统计学结果。这就提示，如果一组没有具体到每一例的数据，但是知道其均数、标准差和总例数，另一组知道同样的参数，即均数、标准差和总例数，那么就能比较出两组的差异有没有统计学意义。

关于结果，可概括为“大同小异”，即P>0.05方差同（方差齐，无显著差异），P

图5. 借助PASS软件分析两组差异

3、如何判断新生儿（婴幼儿）生长发育相比国际标准是否正常？

WHO Anthro是一款评估全球儿童生长发育的软件，与国际标准比较，需要用到这个工具。在营养调查计算器（Nutritional survey）中输入研究组每位儿童的数据，包括年龄、体重、身长和头围，之后获得相应的标准分数（z-score），详见图6。标准分数作为统计测量，考察的是一个分数与一组分数的平均数的关系，可能是正值，也可能是负值。在这里，正值说明营养状态超过WHO标准，负值则说明营养状态未达WHO标准。同样，以曾庆磊教授团队CID文章[1]为例，TAF组117例儿童的营养指标略高于WHO标准（表2）。

图6.与WHO标准比较

三、未来问题

对于未来的进一步母婴阻断研究，曾教授提出了一些值得思考的问题和探索方向：

①能否开展随机对照试验（RCT）？

②长期是多久？长期安全性指标包括什么？

③TDF vs TAF乳汁中TFV浓度对婴幼儿的影响有哪些？具体如何评判？

④出现（远期）不良事件，如何确定因果关系？

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参考文献：

[1] Zeng QL, Yu ZJ, Ji F, et al. Tenofovir alafenamide to prevent perinatal hepatitis B transmission: a multicenter, prospective, observational study. Clin Infect Dis. 2021 Nov 2;73(9):e3324-e3332.

[2] Zou H, Chen Y, Duan Z, et al. Virologic factors associated with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg-positive mothers. J Viral Hepat. 2012 Feb;19(2):e18-25.

[3] Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2442-55.

[4] Zeng QL, Xu GH, Wang B, et al. Prophylactic antiviral therapy for the prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus can be stopped at delivery. J Viral Hepat. 2018 May;25(5):612-613.

[5] Zeng QL, Zhang HX, Zhang JY, et al. Tenofovir alafenamide for pregnant Chinese Women with active chronic hepatitis B: a multicenter prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2826-2837.e9.

[6] 杨进波. 从安全性评价角度探讨药物临床试验的样本含量. 中国临床药理学杂志. 2007；23（6）：474-475.

[7] 首都儿科研究所, 九市儿童体格发育调查协作组. 2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查. 中华儿科杂志. 2018；56（3）：192-199.